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Ficha de Inscrição
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Diagnóstico médico:
Comorbidades:
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Data:
Prontuário:
Circunferência abdominal:
Altura
Peso: KG
Escolaridade
Analfabeto
Analfabeto Funcional
1º Grau
2º Grau
3º Grau Incompleto
3º Grau Completo
Pós Graduação
Situação profissional:
Inativo
Aposentado
Dependente
Pensionista
Ativo
Profissão/ocupação:
Trabalha quantas horas/dia?
Posição durante o trabalho:
Em pé
Sentado
Andando
Outros
Moradia:
Área urbana
Rural
Apartamento
Casa
Saneamento básico/água e esgotoSem saneamento básico
Outros
Interação social:
Não faz amizade com facilidade
Toma decisões rapidamente
Demora para tomar decisões
Não consegue tomar decisões
Costuma pedir ajuda para familiares e amigos
Tem dificuldade para falar de si/seus problemas
Extrovertido
Introvertido
Otimista
Pessimista, desanimado
Apoio espiritual:
Possui crença religiosa
Anda descrente ultimamente
Não possui crença religiosa
Procura apoio na sua fé em momentos difíceis
Não é necessário
Auto-cuidado:
Independente
Precisa de ajuda para poucas atividades
Precisa de ajuda para a maioria das atividades
Totalmente dependente
ENVIAR